چرا برخی افراد دارای عفونت HIV، سال ها علامتی ندارند؟
به گزارش ایستگاه بازی، در کلینیک های بیماری های عفونی گاهی بیمارانی دیده می شوند که با چهره ای آرام و بدون هیچ نشانه ظاهری وارد اتاق می شوند و وقتی نتیجه آزمایش تشخیصی الایزا (ELISA) را در دست می گیرند تازه می فهمند سال هاست ویروس HIV در بدنشان فعال است. این تعجب بارها تکرار شده چون فکر بسیاری از مردم هنوز HIV را با تب و لاغری و زخم و مسائل پوستی می شناسد. اما واقعیت زیستی بسیار پیچیده تر است. در بسیاری از افراد ویروس رفتاری آرام و کم جنجال دارد و همین شکل آرامش نمای آن باعث می گردد موضوع پنهان ماندن طولانی HIV بدون علامت به یک مسئله مهم در پزشکی تبدیل گردد.
در سال های اول عفونت، بدن یک جنگ آشکار راه نمی اندازد چون دستگاه ایمنی کوشش می نماید تعادل پایداری ایجاد کند. این سازوکار شبیه لحظه هایی است که بدن یک عامل مهاجم را می بیند اما تصمیم می گیرد فعلاً از برخورد مستقیم پرهیز کند و اجازه می دهد ویروس در سطحی پایین، درون مخازن سلولی پنهان بماند. این پنهان کاری طبیعی در خصوص HIV بیش از حد پیروز است و همین موضوع باعث می گردد فرد بدون علائم باشد در حالی که ویروس در حال تکثیر اندک و پایدار است. بسیاری از افراد زمانی متوجه این واقعیت می شوند که برای یک آزمایش روتین اقدام می نمایند و ناگهان با حقیقتی روبه رو می شوند که سال ها در بدنشان در سکوت ادامه داشته است.
در این میان مفهوم پنهان ماندن طولانی HIV بدون علامت نه فقط یک ویژگی بالینی بلکه یک پرسش انسانی است. فرایندی که در آن بدن لحظه به لحظه برای حفظ ثبات می جنگد و ویروس لحظه به لحظه برای باقی ماندن کوشش می نماید. این سکوت طولانی هیچ نشانه بیرونی ندارد اما در سطح میکروسکوپی یک جدال دائمی ادامه دارد. در این مقاله، بخش های تحلیلی گوناگونی آنالیز می گردد تا معین گردد چرا HIV می تواند چنین آرام، عمیق و طولانی پنهان بماند.
1- چرخه ابتدایی عفونت و علت خاموش بودن علائم
در نخستین هفته های ورود HIV به بدن، ویروس با سرعتی زیاد تکثیر می گردد اما بدن واکنشی شدید مانند تب یا التهاب پایدار نشان نمی دهد. علت اصلی این است که سیستم ایمنی در مرحله اولیه کوشش می نماید به وسیله تنظیم پاسخ سلولی و استفاده از مکانیسم های تنظیم نماینده مانند مسیرهای اینترفرونی (Interferon Pathways) تعادلی محافظت گر ایجاد کند. این تعادل باعث می گردد سطح ویروس پایین بیاید و بدن احساس کند بحران اولیه کنترل شده است. در این مرحله مخازن سلولی در سلول های CD4 شکل می گیرند و ویروس درون آنها به حالت نیمه خواب می رود.
این شرایط معمولا بدون علامت است چون التهاب پایدار وجود ندارد و آسیب بافتی رخ نمی دهد. سلول های ایمنی هنوز به تعداد کافی کار می نمایند و بدن علائم کمبود ایمنی ندارد. از طرف دیگر فرایند پنهان شدن ویروس در مخازن سلولی شبیه یک تاکتیک دفاعی است که اجازه می دهد HIV از دید مستقیم سیستم ایمنی دور بماند. نتیجه این است که فرد احساس سلامت کامل دارد اما در لایه های عمیق تر، ویروس در حال تثبیت جایگاه خود است.
در این مرحله عمومی ترین اشتباه این است که تصور گردد چون فرد علامت ندارد، ویروس غیرفعال است. این برداشت از اساس غلط است. ویروس همچنان تکثیر کندی دارد و بار ویروسی پایین ولی پایدار باقی می ماند. همین سکوت سبب می گردد بیماری سال ها پیشروی آرام داشته باشد. این دوره خاموش یکی از عوامل مهم دیر تشخیص دادن HIV است چون هیچ نشانه ظاهری قانع نماینده ای وجود ندارد تا فرد را به آزمایش تشویق کند.
2- نقش مخازن ویروسی در سیستم ایمنی و چرایی پایداری طولانی
یکی از پیچیده ترین ویژگی های HIV توانایی آن در ساخت مخازن طولانی مدت در سلول های حافظه T است. این سلول ها در حالت طبیعی برای نگهداری اطلاعات ایمنی طولانی مدت طراحی شده اند اما همین ویژگی باعث می گردد HIV بتواند درون آنها وارد مرحله نهفته گردد. هنگامی که ویروس وارد ژنوم این سلول ها می گردد، تکثیر آن به حداقل می رسد و هیچ علامت بالینی فراوری نمی نماید. در این شرایط حتی آزمایش های روتین نیز ممکن است اندازه بار ویروس را کمتر از آنچه واقعا هست نشان دهند.
چون این سلول ها عمری طولانی دارند، ویروس درون آنها نیز عمری طولانی پیدا می نماید. این یکی از مهم ترین دلایلی است که چرا پنهان ماندن طولانی HIV بدون علامت در بسیاری از بیماران دیده می گردد. بدن در این مرحله در ظاهر سلامت است اما ویروس درون ذخایر سلولی به حیات خود ادامه می دهد. با توجه به اینکه سلول های حافظه T در بافت های مختلف پراکنده اند مانند گره های لنفاوی و بافت های مخاطی، ردگیری کامل ویروس تقریبا ناممکن است.
ویروس در این حالت به شکل پایدار تکثیر می گردد اما اندازه آن آنقدر کم است که نه التهاب مزمن ایجاد می نماید و نه علائم آشکار. سیستم ایمنی هم این تکثیر ناچیز را تحمل می نماید و در نتیجه فرد احساس کامل سلامت دارد. بسیاری از بیماران تا سال ها با همین شرایط ادامه می دهند و زمانی که بار ویروسی افزایش پیدا کند تازه علائم اولیه نقص ایمنی ظاهر می گردد.
3- چرا برخی افراد کنترل نماینده نخبه هستند و سال ها بدون علامت می مانند
گروهی از بیماران وجود دارند که به آنها کنترل نماینده نخبه (Elite Controllers) گفته می گردد. این افراد می توانند بدون دارو سطح HIV را در حد بسیار پایین نگه دارند. علت این توانایی ترکیبی از عوامل ژنتیکی، عملکرد مؤثر سلول های T کشنده و ویژگی های خاص پروتئین های سطحی ویروس است که اجازه نمی دهد HIV آزادانه تکثیر گردد. در چنین شرایطی بار ویروسی پایین می ماند و بدن سال ها دچار علامت نمی گردد.
در بسیاری از این افراد، گیرنده های ایمنی مانند HLA-B57 نقش مهمی دارند چون به سیستم ایمنی یاری می نمایند ویروس را بهتر شناسایی کند. البته باید توجه داشت کنترل نماینده نخبه بودن به معنی رهایی کامل از HIV نیست. ویروس همچنان در مخازن سلولی باقی می ماند و هر لحظه ممکن است در اثر یک نقص ایمنی یا عفونت دیگر فعال گردد. اما در دوره های طولانی این افراد بدون هیچ گونه علامت زندگی می نمایند و ظاهرشان کاملا سالم است.
نکته مهم این است که وجود کنترل نماینده های نخبه نشان می دهد تعامل میان ژنتیک انسان و رفتار ویروس چقدر پیچیده است. این گروه کوچک از بیماران یکی از منابع اصلی تحقیقات برای فراوری واکسن احتمالی HIV محسوب می شوند چون بدنشان توانایی کنترل ویروس را دارد بدون اینکه علائمی مانند کاهش شدید سلول های CD4 مشاهده گردد. از لحظه ای که این افراد شناسایی شدند روشن شد که خاموش ماندن HIV فقط یک ضعف ایمنی نیست بلکه در برخی موارد حاصل یک توانایی طبیعی بدن برای مهار ویروس است.
4- چرا سیستم ایمنی مدت ها کاهش CD4 را احساس نمی نماید
یکی از ویژگی های گیج نماینده HIV این است که کاهش سلول های CD4 در بسیاری از افراد به صورت تدریجی رخ می دهد. بدن برای مدت طولانی کاهش جزئی این سلول ها را به عنوان یک تهدید نمی شناسد. در ابتدای مسیر، تعداد زیادی از سلول های CD4 هنوز فعال هستند و دستگاه ایمنی همان رفتار روزمره خود را ادامه می دهد. این رفتار ناشی از توانایی بدن در جبران موقت کاهش برخی سلول هاست. در این مرحله ذخایر لنفاوی و بافتی از سلول های CD4 وجود دارد که بخشی از افت تعداد را جبران می نمایند.
هنگامی که HIV به تدریج این ذخایر را کاهش می دهد، هنوز علائم محسوس ظاهر نمی گردد چون التهاب سیستمیک وجود ندارد و عفونت های فرصت طلب نیز فعال نشده اند. در بسیاری از بیماران، سال ها طول می کشد تا تعداد CD4 به زیر آستانه ای برسد که خطرناک محسوب گردد. این پدیده نشان می دهد HIV چگونه با تنظیم آرام تکثیر خود از ایجاد یک بحران زودرس جلوگیری می نماید و در سکوت پیش می رود. این سکوت یکی از دلایل اصلی دیر تشخیص دادن بیماری است چون بیمار نه تب دارد و نه سرفه و نه مسائل پوستی. از نگاه بالینی، کاهش تدریجی CD4 یک فرآیند بی صدا اما عمیق است که پایه های ایمنی بدن را آرام آرام تحلیل می برد.
5- نقش التهاب خفیف و پنهان در طولانی شدن دوره بدون علامت
در طول سال های ابتدایی عفونت، التهاب خفیف اما مداومی وجود دارد که معمولاً بیمار آن را احساس نمی نماید. این التهاب در سطح مولکولی رخ می دهد. مولکول هایی مانند سایتوکاین ها (Cytokines) و کموتاکتیک ها (Chemokines) با شدت پایین ترشح می شوند و تعادل شنماینده ای ایجاد می نمایند. بدن در این مرحله هنوز می تواند التهاب را مدیریت کند چون شدت آن بالا نیست. همین ویژگی باعث می گردد HIV بدون ایجاد نشانه کلینیکی واضح، تکثیر پایدار داشته باشد.
این التهاب خفیف مانند یک جریان زیرسطحی عمل می نماید. نه آنقدر شدید است که بیمار را نزد پزشک ببرد و نه آنقدر کم است که هیچ اثری نداشته باشد. این شرایط خاکستری باعث می گردد سیستم ایمنی برای مدت طولانی فکر کند همه چیز تحت کنترل است. این برداشت اشتباه یکی از دلایل اصلی ادامه پنهان ماندن طولانی HIV بدون علامت محسوب می گردد. در ادامه با افزایش بار ویروسی، التهاب به تدریج شدت می گیرد و بیمار دچار خستگی غیرقابل شرح، کاهش وزن یا تب های گاه وبیگاه می گردد. اما این مرحله بسیار دیرتر رخ می دهد و در بسیاری از موارد تا زمان افزایش شدید تکثیر ویروسی پنهان می ماند.
6- چرا HIV به آرامی به بافت های عمیق تر مهاجرت می نماید
پس از تثبیت اولیه، HIV به بافت های لنفاوی، مغز استخوان و حتی بافت های عصبی پناه می برد. این پناهگاه ها ویژگی هایی دارند که تشخیص ویروس را سخت می نماید. برای مثال محیط گره های لنفاوی به گونه ای است که پاکسازی ویروس چالش برانگیز می گردد. علاوه بر این سد خونی-مغزی (Blood Brain Barrier) ورود بسیاری از سلول های ایمنی را محدود می نماید و به HIV اجازه می دهد در بخشی از سیستم عصبی در شرایط نیمه نهفته باقی بماند.
این مهاجرت آهسته یک استراتژی بقاست. ویروس با پنهان شدن در بافت های عمیق تر سرعت نابودی خود را کاهش می دهد. هنگامی که ویروس در این مخازن آرام قرار می گیرد، علائم بالینی تقریبا صفر است. بیمار فعالیت روزمره خود را ادامه می دهد بدون اینکه نشانه ای از بیماری داشته باشد. این پنهان کاری طولانی موجب می گردد HIV برای سال ها شبیه یک مهاجم خاموش رفتار کند.
7- نقش جهش های ویروسی در ایجاد یک عفونت کم علامت
HIV ویروسی است که سرعت جهش آن بالا است. این جهش ها باعث می شوند برخی از واریانت های ویروس قدرت تکثیر کمتر یا رفتار بالینی خفیف تری داشته باشند. در برخی بیماران، ترکیب خاصی از جهش ها در بخش های کلیدی مانند ژن های ساخت پروتئین های پوششی سبب می گردد ویروس آهسته تر پیش برود. نتیجه این است که بیمار سال ها بدون علامت زندگی می نماید.
از طرف دیگر برخی جهش ها باعث کاهش توانایی ویروس برای فرار از سیستم ایمنی می شوند. همین محدودیت امکان کنترل نسبی را فراهم می نماید. همراه شدن این رفتار با ویژگی های ژنتیکی میزبان باعث یک دوره طولانی پنهان ماندن بیماری می گردد. البته این شرایط دائمی نیست چون جهش های بعدی ممکن است ناگهان رفتار ویروس را تهاجمی نماید. اما تا زمانی که نسخه کم قدرت ویروس غالب است، عفونت بدون علامت ادامه پیدا می نماید. این موضوع نشان می دهد چرا دو بیمار با زمان ابتلا مشابه، مسیرهای کاملا متفاوتی را طی می نمایند و چرا پنهان ماندن طولانی HIV بدون علامت پدیده ای ثابت و یکسان در همه نیست.
8- ارتباط شرایط تغذیه، سلامت عمومی و پنهان ماندن علائم
شرایط سلامت عمومی نقش مستقیمی در مسیر بیماری دارد. فردی که تغذیه مناسب دارد، اندازه کافی ویتامین ها دریافت می نماید و دچار بیماری های مزمن نیست، معمولا در سال های ابتدایی عفونت عملکرد ایمنی پایدارتری نشان می دهد. این پایداری باعث می گردد کاهش تدریجی CD4 دیرتر حس گردد و بدن بتواند آسیب های کوچک را جبران کند. نتیجه آن است که بیمار تا مدت های طولانی احساس سلامتی دارد.
در مقابل فردی که سوءتغذیه دارد یا دچار بیماری های هم زمان مانند دیابت یا هپاتیت فعال است، توان جبران کاهش CD4 را ندارد. بنابراین علائم زودتر ظاهر می گردد. این تفاوت نشان دهنده پیوند مستقیم شرایط سلامت میزبان با شدت و سرعت بروز علائم است. بخشی از راز پنهان ماندن HIV در برخی بیماران نه فقط رفتار ویروس بلکه توانایی بدن در تحمل فشارهای کوچک و مداوم است.
خلاصه
در بسیاری از بیماران، پنهان ماندن طولانی HIV بدون علامت حاصل ترکیب پیچیده ای از رفتار ویروس و ظرفیت تحمل بدن است. ویروس پس از ورود اولیه، تکثیری محدود ایجاد می نماید که التهاب محسوس فراوری نمی نماید. بدن این شرایط را نوعی تعادل تلقی می نماید و نشانه ای بروز نمی دهد. مخازن ویروسی در سلول های حافظه T باعث می شوند ویروس سال ها دور از دسترس سیستم ایمنی باقی بماند. برخی افراد به علت ویژگی های ژنتیکی، کنترل نماینده نخبه هستند و با وجود حضور ویروس دچار علائم نمی شوند. کاهش CD4 در بیشتر بیماران به صورت آرام اتفاق می افتد و بدن برای مدت ها آن را احساس نمی نماید. التهاب خفیف و پایدار در سطح مولکولی نیز نشانه ای آشکار فراوری نمی نماید. رفتار ویروس در برخی واریانت ها آهسته تر است و بیماری دیرتر خود را نشان می دهد. سلامت عمومی خوب هم می تواند این دوره خاموش را طولانی تر کند. مجموعه همه این عوامل شرح می دهد چرا HIV می تواند سال ها در بدن بماند بدون اینکه علامتی سطحی ایجاد کند.
❓ پرسش های رایج
چرا ممکن است فرد با HIV سال ها هیچ علامتی نداشته باشد؟
چون ویروس در سلول های حافظه T پنهان می گردد و تکثیر کمی دارد. سیستم ایمنی این تکثیر محدود را تهدید شدید نمی بیند و التهاب قابل توجه ایجاد نمی گردد.
آیا عدم وجود علائم به معنی کم خطر بودن HIV است؟
خیر. حتی در دوره بدون علامت، ویروس به تدریج سلول های CD4 را کاهش می دهد و مخازن پایدار می سازد. این شرایط در صورت عدم درمان در نهایت به نقص ایمنی منجر می گردد.
آیا کنترل نماینده های نخبه به درمان احتیاج دارند؟
در بسیاری از موارد بله. چون ویروس هرچند با سطح کم باقی می ماند اما خطر فعال شدن ناگهانی وجود دارد. درمان می تواند خطر عفونت فرصت طلب و انتقال را کاهش دهد.
چرا دو فرد با زمان ابتلا مشابه، سیر بیماری متفاوت دارند؟
به علت تفاوت ژنتیکی، کیفیت سیستم ایمنی، تفاوت واریانت های ویروس و شرایط سلامت عمومی. این عوامل ترکیب های مختلفی ایجاد می نمایند که مسیر بیماری را تغییر می دهند.
دکتر علیرضا مجیدی
پزشک، نویسنده و بنیان گذار وبلاگ خبرنگاران
دکتر علیرضا مجیدی، نویسنده و بنیان گذار وبلاگ خبرنگاران .
بیش از دو دهه در زمینه سلامت، پزشکی، روان شناسی و جنبه های فرهنگی و اجتماعی آن ها می نویسد و کوشش می نماید دانش را ساده اما دقیق منتقل کند.
پزشکی دانشی پویا و همیشه در حال تغییر است؛ بنابراین، محتوای این نوشته جایگزین ویزیت یا تشخیص پزشک نیست.
دربارهٔ علیرضا مجیدی در خبرنگاران